Ja, niżej podpisany wyrażam zgodnie z art. 7 ust. 2 Rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady UE 2016/679 z 27 kwietnia 2016 r. tzw. RODO* wyraźną i dobrowolną zgodę na przetwarzanie i zbieranie moich danych osobowych przez Rehabilitica - Monika Iwulska-Nowak, Mateusz Nowak, Grzegorz Binkowski s.c. w celu komunikacji korzystania z usług medycznych oraz na otrzymywanie za pośrednictwem telefonii komórkowej i poczty elektronicznej informacji dot. planowanych wizyt, jak również informacji o medycznej działalności Rehabilitica - Monika Iwulska-Nowak, Mateusz Nowak, Grzegorz Binkowski s.c.

PESEL:

ADRES:

Ulica:

Nr domu:

Nr mieszkania:

Kod:

Miejscowość:

Nr telefonu:

Adres e-mail:

Kod e-skierowania:

Preferowany termin zabiegów:

godziny przedpołudniowe
godziny popołudniowe

Wymagane e-skierowanie: Dział Pracownia Fizjoterapii kod 1310 - ważne 30 dni od momentu wystawienia przez lekarza NFZ.

Proponowany termin zabiegów i dalsze informacje dotyczące dokończenia procesu rejestracji zostaną wysłane przez e-mail w ciągu 24 h.

Rejestracja niepotwierdzona przez e-mail z gabinetu Rehabilitica jest nieważna!